第四节炎症类型

临床上常按病程长短及起病急、缓，将炎症分为超急性、急性、亚急性和慢性几类。其中以急性炎症和慢性炎症最为常见。病理形态学则是根据炎症局部基本病变中变质、渗出和增生三种改变以哪一种占优势来分类，将炎症分为以变质为主的炎症、以渗出为主的炎症和以增生为主的炎症三大类型，分别称为变质性炎、渗出性炎和增生性炎。但这种分类不是绝对的（因为炎症的发生和类型，不仅与致炎因子的特性有关，而且还与机体的反应性及发生部位有关，就是在同一病人身上，由于免疫机能状态的变化，也可以由一种类型的炎症转化为另一种类型的炎症。下面主要从病理形态学角度介绍急性炎症和慢性炎症两种类型。
一、急性炎症类型
急性炎症起病急，病程短（一般数天至一个月），症状明显，局部病变常以渗出成变质改变为主，而增生反应较轻微。但也有少数急性炎症是以增生反应为主的。
(一)渗出性炎
此类炎症最为常见，且种类较多。病变以渗出性改变为主。炎灶内有大量渗出物形成为主要特征；伴有不同程度的变质和轻微的地生。由于致炎因子和机体反应性的不同，渗出物的成分也往往不同。根据渗出物的主要成分及病变特点，又可将渗出性炎分为以下几种：
1、浆液性炎（serousinflammation）浆液性炎是以浆液渗出为主的炎症。渗出物主要是血清，含多量白蛋白，混有少量纤维蛋白和白细胞及脱落的上皮细胞。物理性因素如高温、化学性因素如强酸强碱：生物性因素如细菌毒素以及蛇毒、蜂毒等均可引起浆液性炎，亦可见于某些急性炎的早期。浆液性炎好发于皮肤、粘膜、浆膜（如胸膜、腹膜和心包膜等）、滑膜和疏松结缔组织等处。皮肤的浆液性炎如皮肤2度烫伤时，渗出的浆液积聚于皮肤的表皮内形成水疱；粘膜的浆液性炎如感冒初期，鼻粘膜排出大量浆液性分泌物；浆膜的浆液性炎如结核性渗出性胸膜炎，可引起胸膜腔积液；滑膜的浆液性炎如风湿性关节炎可引起关节腔积液；疏松结缔组织的浆液性炎如毒蛇咬伤时，渗出的浆液聚集于组织间隙，可引起炎性水肿。浆液性炎通常是渗出性炎中较轻的一种类型，当病因消除后，渗出的浆液易于吸收消退, 由于组织损伤轻微易于再生修复，故一般不留痕迹，结局良好。但浆液性炎亦可见于少数烈性传染病如霍乱，可危及生命；当浆液性炎发生于胸膜或心包膜形。成浆膜腔大量积液时，可压迫肺，心而影响其功能，
2、纤维氛性炎（fibrinous inflammation）纤维素性炎是渗出物中含有大量纤维素为特征的渗出性炎症，炎症时，由于毛细血管和小静脉的损伤较重，通透性明显升高，大量纤维蛋白原渗出到血管外，在坏死组织释出的组织因子的作用下，转化为纤维蛋白（纤维素），故有纤维蛋白性炎之称。引起纤维素性炎的致炎因子有白喉杆菌、痢疾杆菌、肺炎球菌、尿酸、尿素和升汞中毒等。常发生于粘膜（咽、喉、气管、肠）、浆膜（胸膜、腹膜、心包膜）和肺。发生于粘膜者（如白喉、、细菌性痢疾），渗出的纤维素、白细胞和坏死的粘膜组织及病原菌等，在粘膜表面可形成一层灰白色的膜状物，称为假膜，故又称假膜性炎。由于局部组织结构的不同，有的假膜（如咽喉部白喉的假膜）因其粘膜与深部组织结合牢固故假膜也不易：脱落，强行剥离可发生出血和溃疡。有：的粘膜与其下组织结合疏松，所形成的假膜与深部组织结合较松而易于脱落，如气管白喉的假膜脱落后可阻塞支气管而引起窒息。发生于浆膜者，如纤维素性心包炎，由于心脏不停的跳动，心包的脏、壁两层互相摩擦，致使渗出在两层心包膜腔面上的纤维素形成绒毛状，称为绒毛心。发生于肺者，如大叶性肺炎的红色和灰色肝样变期，肺泡腔内均有大量纤维素渗出，使肺变实。渗出的纤维素，可通过渗出物内中性粒细胞释出的蛋白水解酶将其溶解液化，随痰咳出或经淋巴管吸收。若中性粒细胞渗出较少，释出的蛋白水解酶相对不足，不能将纤维素完全溶解吸收时，可通过肉芽组织的长入而发生机化，可造成肺肉质变或浆膜的脏层和壁层发生纤维性粘连，甚至使浆膜腔闭塞。
3、化脓性炎（purulent inflainmation）化脓性炎是以大量中性粒细胞渗出为特征伴有不同程度组织坏死和脓液形成的一种炎症。常由葡萄球菌、链球菌、脑膜炎球菌、淋球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等化脓菌引起。炎区内大量中性粒细胞破坏崩解后释放的溶酶体酶将坏死组织溶解液化的过程称为化脓，所形成的液状物称为脓液。脓液呈灰黄色或黄绿色，质浓稠（如由葡萄球菌感染引起）或稀薄（如由链球菌感染引起）。脓液主要由渗出的大量中性粒细胞和脓细胞、溶解的坏死组织、少量浆液及化脓菌组成。脓液中的中性粒细胞大多已发生变性、坏死，这种变性坏死的中性粒细胞称为脓细胞。由于渗出物中的纤维素已被中性粒细胞释出的蛋白水解酶所溶解，所以脓液一般不凝固。
化脓性炎由于发生原因和部位的不同，可以形成一些不同的病变类型，常见的有以下几种：
（1）脓肿（abscess）：器官或组织内的局限性化脓性炎，并有形成充满脓液的腔，称为脓肿。主要由金黄色葡萄球菌引起，好发于皮肤和内脏，如皮肤的疖、痈，肺、肝、肾、脑等内脏的脓肿等。由于金黄色葡萄球菌产生的凝固酶可以使渗出的纤维蛋白原转变为纤维素，可阻止细菌的蔓延，故病灶较为局限。脓肿早期为病原菌聚集的局部组织发生坏死和大量的中性粒细胞浸润，随后发生化脓，形成充满脓液的腔。经过一段时间后，脓肿周围常有肉芽组织增生，包围脓肿形成所谓脓肿膜，具有吸收脓液、限制炎症扩散的作用。如果病原菌被消灭，则渗出停止，脓液逐渐被吸收，由肉芽组织填补而愈合。如果脓肿经久不愈，脓肿周围多量纤维组织增生而形成厚壁的慢性脓肿。含大量脓液的急性脓肿和厚壁的慢性脓肿，常需切开排脓后才能修复愈合。
脓肿向外扩展时，常可形成溃疡、窦道、瘘管等并发症。皮肤、粘膜较浅的脓肿，可向表面破溃，形成局部缺损，称为溃疡。深部组织的脓肿，向体表或向自然管道穿破，形成一个有盲端的排脓通道，称为窦道。如深部脓肿的一端向体表或体腔穿破，另一端向自然管道(消化管或呼吸道等）穿破，或两个有腔器官之间形成有两个以上开口的通道称为瘘管。例如，肛管直肠周围脓肿向皮肤穿破，形成肛旁窦道；如同时向内穿破直肠壁，使肠腔与体表皮肤相通，则形成肛瘘。窦道或瘘管因长期排脓而不易愈合。
疖和痈：疖是单个毛囊及其所属皮脂腺所发生的脓肿，病原菌大多为金黄色葡萄球菌。好发于毛囊和皮脂腺丰富的部位，如颈、头、面部及背部等。发生于上唇周围和鼻部的疖，如被挤压，细菌可沿内肌静脉和眼静脉进入颅内，引起化脓性海绵状静脉窦炎而导致严重后果。痈是由多个疖融集而成，牵皮下脂肪、筋膜组织中可形成许多互相沟通的脓腔，皮肤表面可有多个开口，常需多处切开引流排脓后，才能修复愈合。
（2）蜂窝织炎（phlegmonous inflam-Ination），发生于皮下、粘膜下、肌肉和阑尾等疏松组织内的弥漫性化脓性炎,称为蜂窝织炎。常由溶血性链球菌引起。链球菌能分泌透明质酸酶，溶解结缔组织基质中的透明质酸，使基质崩解；还能分泌链激酶溶解纤维素，故细菌易于在组织内沿组织间隙和淋巴管向周围蔓延扩散。炎区组织高度水肿和大量中性粒细胞弥漫性浸润，与周围正常组织分界不清。但局部组织一般不发生明显的坏死和溶解，因此单纯蜂窝织炎痊愈后多不留痕迹。严重者，病变进展快，范围广，局部淋巴结肿大，全身中毒症状明显。有时需局部切开引流治疗，防止出现并发症。
(3)表面化脓和积脓：表面化脓是指发生于粘膜或浆膜表面的化脓性炎。其特点是脓液主要向粘膜或浆膜表面渗出。例如，化脓性尿道炎和化脓性支气管炎时，渗出的脓液可通过尿道，气管排出体外。当表面化脓发生在浆膜或胆囊、输卵管粘膜时，脓液则在浆膜腔蓄积或因开口处粘连，脓液在胆囊、输卵管睦内蓄积，分别称为浆膜腔积脓、胆生积脓和输卵管积脓。
4、出血性炎（hemorrhagic inflammation）炎症时，由于血管壁损伤严重，渗出物中含有大量红细胞，称为出血性炎。它常与其他类型炎症混合存在。如浆液性出血性炎、纤维素性出血性炎、化脓性出血性炎等，出血性炎常见于某些传染病，如炭疽、鼠疫、流行性出血热及钩端螺旋体病等。
附：卡他性炎（catarrhal inflammation）
卡他性炎是粘膜组织发生的一种较轻的渗出性炎症。卡他是向下流的意思，渗出液沿粘膜表面向外排出，故称卡他性炎。根据渗出物性质的不同，卡他性炎又可分为浆液性、粘液性及脓性卡他等类型。例如，感冒初期鼻粘膜的浆液性卡他，细菌性痢疾早期大肠粘膜的粘液性卡他和淋病时尿道的脓性卡他等。浆液性卡他是以浆液渗出为主，是粘膜的浆液性炎。粘液性卡他是粘膜的粘液腺分泌亢进的炎症。脓性卡他是粘膜表面的化脓性炎。在卡他性炎的发展过程中，可由一种类型转变为另一种类型，亦可两种类型同时混合发生，如浆液粘液性卡他等。
上述各种渗出性炎是根据渗出物的主要成分进行分类的。由于渗出物中可以有两种主要成分同时并存，故两种不同类型的渗出性炎可以混合存在，如浆液纤维素性炎；在炎症过程中也可由一种类型的渗出性炎转变为另一种类型的渗出性炎，如浆液性炎转化为纤维素性炎。
（二）变质性炎
此类炎症是以组织、细胞的变性、坏死改变为主，同时有渗出，而增生反应较轻微。常见于重症感染、中毒及免疫变态反应等。主要发生于肝、肾、心、脑等实质性器官。由于器官的实质细胞变性、坏死改变突出，故这类炎症常引起相应器官的明显功能障碍。例如，急性重型病毒性肝炎，肝细胞广泛坏死，出现严重的肝功能障碍；由白喉外毒素引起的中毒性心肌炎，心肌细胞变性、坏死，引起严重的心功能障碍；流行性乙型脑炎时，神经细胞变性、坏死及脑软化灶形成，引起严重的中枢神经功能障碍等。
(三)增生性炎
大多数急性炎症是以渗出和变质改变为主，但也有少数急性炎症是以细胞增生改变为主，而变质和渗出改变相对较轻。例如，链球菌感染后的急性肾小球肾炎，病变以肾小球的血管内皮细胞和系膜细胞增生为主；伤寒病时，病变以单核巨噬细胞增生为主。
二、慢性炎症类型
慢性炎症的病程较长，数月至数年以上。可由急性炎迁延而来，或者由于致炎因子的刺激较轻并持续时间较长，一开始即呈慢性经过。如结核病和自身兔疫性疾病等常呈慢性炎症经过。慢性炎症由于机体抵抗力降低，病原体大量繁殖，可转化为急性炎症，称为慢性炎急性发作。如慢性胆囊炎和慢性阑尾炎的急性发作等。慢性炎症时，局部病变多以增生改变为主，变质和渗出改变较轻；炎细胞浸润多以淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞为主，常伴有纤维母细胞和血管内皮细胞的增生。根据形态学特点，慢性炎症可分为一般慢性炎症和肉芽肿性炎症两大类。
（一）一般慢性炎症
一般慢性炎症，病变主要表现为纤维母细胞、血管内皮细胞和组织细胞增生，伴有淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞等慢性炎细胞浸润，同时局部的被覆上皮、腺上皮和实质细胞也可增生。粘膜慢性炎症时，由于致炎因子的长期刺激，局部粘膜组织可发生过度增生及肉芽组织增生，向粘膜表面突出形成根部有蒂的肿物，称为炎性息肉（inflammatory polyp）。常见的有鼻息肉、子宫颈息肉和结肠息肉等。息肉大小从数毫米至数厘米不等。息肉的表面有增生的粘膜上皮被覆，上皮下为增生的腺体和疏松结缔组织，伴有水肿和大量慢性炎细胞浸润。慢性炎症时，由于局部组织炎性增生，可形成一个境界较清楚的肿瘤样结节或团块，肉眼及x线观察与肿瘤外形相似，称为炎性假瘤。好发于肺及眼眶。肺的炎性假瘤结构复杂，除有肺泡上皮、肉芽组织和巨噬细胞增生外，还有淋巴细胞、浆细胞浸润和肺泡内出血、含铁血黄素沉着等。眼眶的炎性假瘤主要由大量淋巴组织增生形成。炎性假瘤本质是炎症，并非肿瘤，但需与真性肿瘤鉴别。
（二）肉芽肿性炎症
炎症局部以巨噬细胞增生为主、形成境界清楚的结节状病灶，称为肉芽肿性炎（granulomatous inflammation），或称为炎性肉芽肿。它属于一种增生性炎。巨噬细胞来源于血液的单核细胞和局部增生的组织细胞。巨噬细胞可转化为特殊形态的细胞如上皮样细胞和多核巨细胞等。根据致炎因子的不同，肉芽肿性炎症可分为感染性肉芽肿和异物性肉芽肿两类。
1、感染性肉芽肿（infective granuloma） 由生物病原体如结核杆菌、伤寒杆菌、麻风杆菌、梅毒螺旋体、霉菌和寄生虫等引起，能形成具有特殊结构的细胞结节。例如，结核性肉芽肿（结核结节）主要由上皮样细胞和一个或几个郎罕巨细胞组成、伤寒肉芽肿（伤寒小结）主要由伤寒细胞组成，风湿性肉芽肿主要由风湿细胞组成。
2、异物性肉芽肿（forective granuloma） 由外科缝线、粉尘、滑石粉、木刺等异物引起。病变以异物为中心，围以多少不等的巨噬细胞、异物巨细胞。纤维母细胞和淋巴细胞等，形成结节状病灶。肉芽肿性炎与一般慢性炎不同。它因引起的原因不同，增生的细胞形态及其排列形式各有其相对的特殊性。根据这些相对特殊的形态特点，有助于作出病因学诊断。如见到典型的结核性肉芽肿的形态结构，则可诊断为结核病。炎症类型，除急性炎症和慢性炎症外，尚有超急性炎症和亚急性炎症等类型。超急性炎症呈暴发性经过，整个病程数小时至数天，炎症反应相当剧烈，可在短期内引起组织、器官的严重损害，甚至危及病人生命，如器官移植时的超急性排斥反应即属于超急性炎症。、亚急性炎症的病程介于急性炎症和慢性炎症之间，常由急性炎症迁延而来、或由毒力较弱的致炎因子引起，如亚急性细菌性心内膜炎，多由毒力较弱的草绿色链球菌引起。