第四节呼吸系统肿瘤

一、鼻咽癌
鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）是由鼻咽部粘膜上皮发生的恶性肿瘤。以广东、广西、福建、台湾、四川等省、区发病率较高。患者男多于女。发病年龄多在40～60岁之间。
【病因】目前认为鼻咽癌的病因与以下因素有关。
1、 EB病毒近年来，从流行病学、免疫学等研究证实，几乎每个鼻咽癌细胞都有EB病毒的标记－－梭酸和核抗原，病人血清中有抗这种病毒的抗体。经免疫酶法检测证实，在早期鼻咽癌发病确诊前4～5年，病人体内就出现了EB病毒免疫球蛋白的A抗体。但EB病毒究系致癌因子，还是促癌因子？尚待进一步研究。
2、遗传因素据调查，发现有些患者有鼻咽癌家族史，有的挛生兄弟及其父母相继发生鼻咽癌的病例，提示鼻咽癌的病因与遗传有关。
3、化学致癌物研究者们早已注意到某些环境毒物（农药、苯、煤焦油、煤油、机油及、炊烟等）以及嗜烟酒、腌菜和腌鱼肉（含亚硝胺）与鼻咽癌发病的关系。
【病理变化】 鼻咽癌最常发生于鼻咽顶部，其次为外侧壁及咽隐窝，发生前壁者少见。原发癌灶在两个部位同时发生者也不少见。
大体，呈结节状、菜花状或溃疡型肿块；有的癌组织隆起不明显而向粘膜下呈浸润性：生长。
镜下。鼻咽癌组织结构复杂，各家分类意见不一致。根据分化程度和细胞组织形态，可分为以下四个基本类型：①鳞状细胞癌；②腺癌；③泡状核细胞癌（亦称大圆形细胞：癌）；④未分化癌（小细胞型）。其中最常见的为低分化鳞癌，其次为泡状核细胞癌。
【扩散】
1、局部浸润向上侵犯颅底部，并进入颅内，损害第2～4 对脑神经；向前可侵犯筛板、鼻腔、眼眶；向侧壁可侵入咽鼓管，蔓延至中耳；向后侵犯颈椎以及颈段脊髓。
2、淋巴道转移由于鼻咽粘膜有丰富的淋巴管，故癌细胞早期就可出现颈淋巴结转移，一般先转移至咽后淋巴结，然后至同侧颈上深组淋巴结，进一步向下累及颈内静脉淋巴结。但极少转移至颈浅淋巴结。鼻咽癌颈淋巴结转移一般多在颈上部胸锁乳突肌上端内侧出现无痛性肿块。
3、血道转移常转移至肝、肺、骨、肾、胰等处。
【病理与临床联系】患者早期常有头痛、鼻塞、鼻涕带血、鼻衄、耳鸣等症状，但往往为患者所忽视。不少患者可无任何不适，就已出现颈淋巴结转移，并因此而就医，如不仔细进行鼻咽部检查，常不易发现原发病灶。
因癌组织向上侵犯2 ～4对颅神经，可出现相应颅神经受损的症状和体征，如视力模糊（侵犯视神经）、眼睑下垂（侵犯动眼神经）、面部麻痹（侵犯三叉神经）、复视（侵犯外展神经）及头痛（脑神经受压）等。癌瘤向外侧蔓延，侵犯耳咽管，引起耳鸣、听力减退等症状，向前侵入鼻腔，引起鼻塞、涕血、鼻衄等症状。
鼻咽癌恶性度较高，对放射治疗敏感，尤以低分化鳞状细胞癌和泡状核细胞癌对放射治疗效果显著。
二、肺癌
肺癌（carcinoma of the lung）是严重危害人民健康的常见恶性肿瘤之一。绝大多数起源于支气管粘膜上皮，起源于支气管粘膜腺体及肺泡上皮者甚少，因而肺癌又称支气管癌。在我国，特别是在一些大、中城市，肺癌的发生率和死亡率近年来有明显增加的趋势。肺癌多发生在40岁以后，以60岁左右最多见。发病率男性是女性的4倍。
【病因】
1、吸烟吸烟是肺癌发生的一个重要因素。其发生率与吸烟的量和持续的时间成正比，吸烟者的肺癌发生率比不吸烟者高10倍以上；开始吸烟的年龄越轻，发生肺癌的危险性越大，戒烟后发生肺癌的危险性逐渐下降。经查明，在纸烟燃烧的烟雾中含有致癌的多环碳氢化合物和某些辅致癌物。
2、大气污染肺癌发病率和死亡率在大城市和工业区较高，与大气污染有密切关系。大气污染主要是工业及生活中所用的煤，柴油、汽油，大量燃烧后的烟尘及燃烧不全产物和工业废气等所造成，污染的空气中含有致癌性碳氢化合物如苯并芘等。
3、职业因素肺癌的发生与某些职业有一定的关系。如石棉工人、铬酸盐工人、镍业工人、铀矿、锡矿、荧石矿的开采工人，肺癌的发生率高于一般人，这与长期接触这些化学致癌物或吸入放射性物质有关。
【病理变化】大体分为三型。
1、中央型（肺门型）癌瘤发生于主支气管或段支气管，肿瘤增生破坏支气管壁，使管腔狭窄甚至闭塞。并向周围肺组织直接浸润扩展。晚期肺内癌块与肺门淋巴结转移灶互相融合，在肺门及其附近逐渐形成一个形态不规则的灰白色巨大肿块
2、周围型（周围结节型）肿瘤发生于段支气管开口以下的支气管。癌块位于肺叶的周边部，呈境界不清的结节状或球形，无包膜，直径多在2～8cm。
3、弥漫型少见。癌瘤发生于细支气管或肺泡，沿肺泡生长，甚似肺炎样、或为无数小结节状布满两侧肺叶。镜下，肺癌的组织结构多种多样，通常分为四个基本类型。
1、鳞状细胞癌肺鳞状细胞癌是在支气管粘膜上皮发生鳞状上皮化生的基础上癌变而来，多为中央型。肺鳞癌为肺癌中最多见类型，其中尤以低分化型居多。
2、腺癌多为周围型。癌组织结构与其他器官的腺癌相似，也可分为高分化、中分化和低分化型。有的肺腺癌发生在肺内瘢痕组织的基础上，即瘢痕癌；根据WHO新制订的分类，细支气管肺泡癌也列于肺腺癌。肺瘢痕癌和细支气管肺泡癌均属于肺腺癌的特殊类型。
3、小细胞（未分化）癌本型肺癌亦多位于肺中央部支气管，生长快，转移早。预后差。癌细胞体积小，呈短梭形，裸核深染，胞质少，形似燕麦，故又称燕麦细胞癌。发生率仅次于肺鳞癌。
4、大细胞癌：也称大细胞未分化癌。癌细胞核大，核仁明显，胞质丰富，细胞边界清楚，、但无鳞状细胞癌、小细胞癌或腺癌的特征。常显示多形性和高度异型性，有的出现大量多核癌巨细胞。
【扩散】不同类型的肺癌常有其主要扩散途径。鳞状细胞癌以直接扩散为主，小细胞癌很早就可发生淋巴道和血道转移，腺癌多经血道转移；中央型肺癌常直接侵及纵隔、心包及周围的神经血管，或沿支气管向同侧或对侧肺浸润蔓延，周围型肺癌常直接侵及胸膜、肺尖等处，细支气管癌可沿细支气管或肺泡扩散。淋巴道播散在各型肺癌都很多见，有时原发灶很小，即已有局部甚至远隔淋巴结转移，常见于纵隔、肺门、锁骨上、腋窝、上腹部等处的淋巴结，肺癌的血道转移常见于脑、肾上腺、肝、骨和肾等处。
【病理与临床联系】肺癌的病理类型比较复杂，临床表现甚为多样。有的患者临床及x线检查为阴性，而痰涂片检查为阳性，手术切除标本检查证实为支气管粘膜的原位癌或早期浸润癌。此种情况称为隐性肺癌。由于多数肺癌起始于大支气管内，癌组织刺激、阻塞支气管或压迫、侵犯周围组织，故常见的早期症状为咳嗽、胸痛、呼吸困难、咯血，持续发热等，并常因引起局限性肺气肿、肺不张、肺炎以及支气管扩张症、肺脓肿等病变，而出现相应的症状和体征。
因多数肺癌隐匿，早期易被忽略，常在临床确诊后已属晚期，预后不良。故早期发现、早期诊断和早期治疗至为重要。对于40岁以上特别是有长期吸烟史，并有咳嗽、痰中带血和呼吸困难等症状的病人，进行X线检查、痰细胞学检查及支气管镜检等有助于肺癌的早期诊断。