第三节糖尿病

糖尿病（diabetes mellitus）是一种常见的代谢性疾病，以持续性血糖增高和糖尿为特征。其基本改变是由胰岛素分泌不足或对其反应缺陷，引起的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，并导致全身器官的损害。临床上主要表现为多饮、多食、多尿及体重减轻眸所谓三多一少症状。
糖尿病一般分为原发性和继发性两大类。继发性糖尿病是由胰腺疾病（炎症或肿瘤）引起胰岛破坏，或其它内分泌疾病影响胰岛功能所致，比较少见了原发性糖尿病远较继发性者多见，且有随人民生活水平提高而增多的趋势，一般所说的糖尿病即指这一类型而言、根据对胰岛素反应的不同，原发性糖尿病又分为两型：①胰岛素依赖型(又称1型或幼年型），表现为胰岛素绝对不足，多见于年轻患者，比较少见，在原发性精深病中仅占10％；②非胰岛素依赖型（又称2型或成年型），表现为血中胰岛素水平正常增多或减少，多见于40岁以后的患者，约占90％。
【病因及发病机理】本病的病因和发病机理尚不完全清楚，可能为多因素所致。目前已确认遗传因素在本病的发生上具有决定性作用，认为糖尿病是在遗传易感性的基础上由于某些诱发因素的作用而发病。1型糖尿病的诱因为病毒感染，由于病毒感染激发自身免疫反应，导致胰岛的进行性破坏，造成胰岛素绝对减少而发病。引起的病毒很多，包括柯萨奇B4，病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒等。2型糖尿病的发病认为可能是由于胰岛B细胞葡萄糖受体异常，或外周组织对胰岛素作用不起反应（胰岛素抵抗）所致，其诱发因素很多，包括肥胖、缺乏运动、营养过剩、外伤、手术、妊娠以及精神刺激等，其中以肥胖最为重要（发病前身体肥胖者占85％），由于肥胖者的脂肪细胞对胰岛素有较大的抵抗性，对胰岛素需求量增多，若在健康人，胰岛B细胞可以持续大量分泌胰岛素，使代谢维持正常，但在有遗传缺陷者，即可因胰岛素分泌衰竭而发病。此外，胰高血糖素等拮抗胰岛素生理作用的激素分泌增多，加重B细胞负担，也可促进本病的发生和发展。
【病理变化】
（一）代谢改变
由于胰岛素分泌不足，使糖原合成减弱而分解加速，葡萄糖异生加强，同时，外周组织摄取和利用葡萄糖能力降低，因而使血糖升高。血糖过高，超过肾阈即出现糖尿。由于糖代谢障碍，机体为获取能量，即动员脂库内脂肪经血流入肝进行代谢，使脂肪分解加速，酮体生成过多，当其量超过机体氧化酮体能力时，酮体堆积，即形成酮血症和酮尿；同时由于大量脂肪酸氧化，产生大量乙酰辅酶A，又使胆固醇合成增多，出现高胆固醇血症；大量脂肪酸进入肝细胞与磷酸甘油结合生成脂肪，随之前B脂蛋白生成增多，造成高脂蛋白血症。蛋白质分解亢进可导致负氮平衡，使思者体重减轻，抗体生成减少，抵抗力降低，易发生结核病及其它化脓性感染。
（二）胰岛的病变
主要为胰岛的退行性改变，包括胰岛体积和数目减少，B细胞颗粒脱失、B细胞槽原沉积、胰岛淀粉样变以及淋巴细胞浸润等。这些均非特异性改变。其中1型较明显，2 型一般轻微，且约有3分之1病例胰岛无明显病变。
（三）血管病变
这是本病的重要病变之一，其程度随病程而加重，病程10至15年以上患者一般均很明显。病变可累及所有血管，大、中动脉常发生动脉粥样硬化，其发病率高于正常人，且发病早、进展快、病情严重；小血管（包括毛细血管）的改变为基底膜增厚，管壁玻璃样变、内皮细胞增生，致管腔狭窄，称为微血管病。常见于视网膜、肾、皮肤、骨骼肌和心肌的小血管。在肾常引起肾小球结节性硬化、肾小动脉硬化和肾盂肾炎，三者合称糖尿病性肾病，可导致肾病综合征和肾功能衰竭；视网膜常因微血管病而引起渗出、出血,甚至视网膜剥离，引起失明，称为糖尿病性视网膜病。
【病理与临床联系】糖尿病的典型症状为“三多一少”。这是由于血糖过高，引起糖尿, 造成渗透性利尿而致多尿；由于尿量过多，引起水分丧失，血液渗透压增高，刺激不丘脑渴感中枢致口渴而多饮。由于机体不能充分利用糖，因而脂肪和蛋白质分解代谢加强; 加上血糖过高，刺激胰岛素分泌，致使患者食欲亢进，并常有饥饿感。患者消瘴、面容憔悴、体重下降、疲乏无力，这是由于糖代谢障碍，使ATP生成减少和负氮平衡所致，上述表现均为代谢紊乱引起、以1型表现最明显，2型常很轻微，而且随现代治疗的进展，患者症状已大为减轻。当前本病存在的主要问题，是由于血管病变所引起的各种并发症，晚期患者常因心肌梗死、肾功能衰竭、脑血管意外和合并感染而致死。 （肖延熙）